Toxina Botulínica
para Bruxismo e Dor Miofascial

1. Introdução: Uma Terapia Complementar, Não Substitutiva

Bruxismo do sono, bruxismo de vigília e dor muscular de disfunção temporomandibular (DTM) são perguntas clínicas distintas. A presença de atividade mastigatória não identifica, sozinha, a origem da dor nem determina uma indicação de injeção. Os estudos deste artigo avaliam populações, formas de mensuração e objetivos diferentes: atividade eletromiográfica, dor, função mandibular, satisfação e contorno facial não são desfechos intercambiáveis.

Na revisão de 2017, os cinco estudos incluídos abordavam bruxismo do sono; essa observação histórica não descreve toda a literatura atual. Um ensaio publicado em 2025 comparou toxina e biofeedback em pessoas com DTM e bruxismo de vigília. Seus resultados são discutidos separadamente, sem extrapolar conclusões entre as duas formas de bruxismo.[4][15]

A avaliação odontológica deve esclarecer os sintomas, suas consequências e as opções conservadoras. O artigo compara a toxina com placa oclusal e outros controles quando existem dados, mas não estabelece placa obrigatória para todos nem benefício comprovado de associar tratamentos. A redução farmacológica da contração pode alterar medidas musculares sem melhorar todos os sintomas percebidos.[2][7][8]

Escopo da revisão: esta é uma síntese narrativa de estudos selecionados, com atualização bibliográfica em setembro de 2026. Não constitui nova revisão sistemática, metanálise ou avaliação GRADE independente. O texto distingue informações de resumos indexados das íntegras consultadas. A indicação específica para bruxismo/DTM não consta da bula BOTOX brasileira examinada; isso não equivale a uma auditoria de todas as marcas ou países.[13]

2. Mecanismo de Ação no Masseter e Temporal

O mecanismo molecular da toxina botulínica tipo A é o mesmo em qualquer músculo esquelético: a toxina cliva a proteína SNAP-25, componente do complexo SNARE necessário para a fusão das vesículas sinápticas contendo acetilcolina com a membrana pré-sináptica do neurônio motor. Sem liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, a fibra muscular perde a capacidade de receber o sinal de contração — o resultado é uma quimiodenervação parcial e reversível.

No masseter e no temporal, é necessário separar três dimensões da resposta:

• Atividade muscular medida: amplitude da contração, índice eletromiográfico e número de episódios são medidas diferentes. O momento e a tarefa usados na avaliação também importam; um registro durante apertamento voluntário não mede automaticamente bruxismo do sono.[1][2]
• Dor e função: menor atividade muscular não garante menor dor ou melhor mastigação. O ensaio de Cruse encontrou diferença eletromiográfica em quatro semanas sem diferença nas medidas subjetivas.[2]
• Volume e contorno: mudanças estéticas do masseter são outro objetivo. Estudos de hipertrofia não demonstram, por si, eficácia para bruxismo ou dor de DTM.[10]

Anatomia e limites das ilustrações. A região reúne músculos mastigatórios, estruturas glandulares e ramos nervosos. A revisão de hipertrofia do masseter discute variações de técnica e efeitos indesejados, mas não define um esquema universal para bruxismo. Desenhos editoriais não demonstram a profundidade de uma aplicação nem permitem garantir preservação das estruturas adjacentes. O planejamento depende da anatomia individual, do produto e da finalidade clínica.[10]

3. Evidência Clínica: Dor e Bruxismo Noturno

Shehri e colaboradores randomizaram 22 pacientes com bruxismo noturno para toxina ou intervenção simulada, com 11 por grupo; 20 entraram na análise, após uma saída em cada braço. O texto completo identifica a formulação BOTOX®/Allergan e relata 10 MU por lado no masseter. “MU” é a notação empregada pelos autores para unidades biológicas; não indica uma substância diferente. Essa descrição do produto estudado não autoriza conversão automática para unidades de outras formulações.[1]

O controle recebeu punções superficiais com lancetador, sem injeção intramuscular de solução salina. O aplicador conhecia a alocação; os autores relatam cegamento dos pacientes e na aquisição/análise dos dados. A diferença entre as intervenções precisa ser considerada ao avaliar a credibilidade do controle, especialmente para dor autorrelatada. A avaliação usou escala visual analógica de 100 mm e eletromiografia, com acompanhamento até seis meses. O registro muscular foi realizado em repouso, intercuspidação e apertamento padronizado, não como contagem de episódios durante o sono; redução desse sinal não demonstra eliminação do bruxismo noturno.[1]

O estudo relata redução de dor nas primeiras avaliações e aumento posterior a partir do quarto mês. Esse resultado em uma amostra pequena não define dose ótima, eliminação da atividade de bruxismo ou intervalo obrigatório de reaplicação. O resumo contém uma inconsistência entre a expressão “diferença significativa” e p>0,05 ao descrever avaliações tardias; por isso, não se deve reproduzir essa frase como conclusão estatística inequívoca. A leitura dos métodos e dos resultados deve acompanhar a conclusão dos autores.[1]

Cruse e colaboradores recrutaram 41 pessoas, randomizaram 35 e analisaram dados de 22 em um estudo duplo-cego, controlado por placebo e cruzado. A ordem de tratamento ativo ou placebo foi sorteada, com a intervenção oposta 20 semanas depois. Foram investigados três esquemas com diferentes músculos e doses totais (60, 90 ou 120 unidades), não uma dose universal validada. A inclusão exigiu índice de bruxismo superior a cinco eventos por hora, estimado por eletromiografia de superfície.[2]

Em quatro semanas, o índice foi menor após tratamento ativo do que após placebo (diferença média de −1,66 evento/hora; p=0,003), mas essa diferença não se manteve em 12 semanas. Não houve diferença nos desfechos subjetivos de dor, cefaleia ou percepção de bruxismo. Cinco participantes apresentaram eventos leves e transitórios. A redução da amostra entre randomização e análise precisa acompanhar a interpretação; o resumo não permite esclarecer todas as perdas, o tratamento de dados ausentes ou eventual efeito residual entre períodos.[2]

Como músculos tratados e dose total variaram juntos, não se pode atribuir eventual diferença entre esquemas somente à quantidade de unidades. O ensaio não sustenta recomendar mais dose ou mais músculos a todos os pacientes. A melhora de um sinal eletromiográfico também não substitui a avaliação de dor, função ou benefício percebido.[2]

Na revisão de 2017, três ensaios randomizados e dois estudos antes/depois foram incluídos; todos abordavam bruxismo do sono. Os dois estudos com avaliação objetiva não encontraram redução do número de episódios, mas observaram menor intensidade das contrações. Essa conclusão se refere à amostra histórica da revisão, cuja busca terminou em março de 2016.[4]

Zhang e colaboradores incluíram 11 estudos controlados, com 365 pacientes, e apresentaram duas análises distintas. Na análise de braço único, a redução agregada da dor antes/depois da toxina foi de 4,06 pontos (IC95%3,37–4,75). Esse número não desconta a evolução do controle e, portanto, não isola o efeito específico da intervenção. O resumo relata alívio significativo nos primeiros seis meses, mas isso não constitui uma série mensal nem garante duração individual.[3]

Na análise em rede bayesiana, as diferenças estimadas foram de −1,5 ponto frente à placa (intervalo de credibilidade95%−2,7 a −0,19) e −3,3 frente à solução salina (−6,2 a −0,32). Essas estimativas respondem a outra pergunta e não devem ser confundidas com os 4,06 pontos antes/depois. A avaliação da rede, de sua consistência e dos critérios de inclusão exige a íntegra; a conferência desta rodada se limita ao resumo indexado. O ensaio direto de 2024 discutido a seguir não encontrou diferença no GCPS, um resultado que deve ser interpretado à luz da população, da escala e dos métodos, sem estabelecer uma hierarquia automática entre desenhos.[3][8]

Bruxismo de vigília: uma população diferente

Foscaldo e colaboradores compararam biofeedback e toxina em pessoas com DTM e alta frequência autorreferida de bruxismo de vigília. O artigo informa 60 participantes randomizados e 40 na análise final; o relato acrescenta outras perdas cuja relação com esses totais não é clara. Essa inconsistência limita a avaliação da atrição. Os grupos não diferiram significativamente nos indicadores de comportamento, dor ou resultados psicossociais. Melhoras antes/depois em comportamentos no grupo biofeedback não demonstram, isoladamente, superioridade entre os tratamentos. O estudo também não autoriza extrapolar os resultados para bruxismo do sono.[15]

4. Evidência: Dor Miofascial de Disfunção Temporomandibular (DTM)

Evidência Moderada — Além do bruxismo propriamente dito, uma parcela relevante da literatura avalia a toxina botulínica para dor miofascial de DTM de origem muscular (miogênica), quadro clínico sobreposto mas nem sempre idêntico ao bruxismo isolado.

Zhu e colaboradores incluíram 20 ensaios na revisão qualitativa e seis na metanálise. O resumo relata benefício para dor frente ao placebo e resultados semelhantes aos métodos convencionais, sem diferença na abertura bucal máxima. Na avaliação de risco de viés, seis ensaios foram classificados como baixo risco, 13 com algumas preocupações e um como alto risco. Portanto, a quantidade de estudos não deve ser confundida com certeza uniforme. A recomendação dos autores de uso após resposta incompleta ao tratamento conservador não estabelece uma dose padronizada nem equivalência formal entre intervenções.[5]

Machado e colaboradores incluíram 12 ensaios, mas a estimativa de dor contra placebo em um mês veio de apenas três, com 60 participantes: diferença média de −1,74 ponto em escala de 0–10 (IC95%−2,94 a −0,54). Não houve diferença significativa contra placebo em três e seis meses. Os autores classificaram a evidência como baixa e insuficiente para sustentar recomendações práticas. O tamanho da revisão inteira não é o denominador de cada comparação.[6]

As comparações de Machado com intervenções ativas tiveram resultados diferentes conforme tratamento e período; não autorizam dizer que todas as opções se igualam após o primeiro mês. Tampouco a ausência de aumento estatístico de eventos adversos nessa revisão exclui riscos pouco frequentes ou tardios. As informações de Zhu e Machado aqui foram conferidas nos resumos indexados; a auditoria completa dos estudos incluídos e das análises por desfecho exige suas íntegras.[5][6]

Um umbrella review (revisão de revisões sistemáticas) publicado em 2024 na revista Drugs, sintetizando 18 revisões sistemáticas sobre toxina botulínica para DTM miogênica, confirma que a toxina é mais eficaz que placebo para reduzir dor, mas não demonstra superioridade sobre tratamentos convencionais estabelecidos e não melhora a amplitude de movimento mandibular. Por conta do perfil de eventos adversos musculares, os autores recomendam que a toxina seja considerada última alternativa terapêutica, não primeira linha, no manejo da DTM miogênica — classificando o suporte como evidência moderada.[7]

5. Comparação com Placa Oclusal: Dor, Função e Limites

A placa oclusal é um comparador ativo nos estudos discutidos abaixo. Seu papel deve ser avaliado conforme o problema clínico; resultados sobre dor, mobilidade e complicações protéticas respondem a perguntas diferentes. A comparação direta com toxina não demonstra automaticamente benefício adicional da combinação.

Um ensaio clínico randomizado de equivalência, publicado em 2024, comparou diretamente placa oclusal e toxina botulínica em 60 pacientes randomizados (59 analisados) com bruxismo provável e dor muscular mandibular, com avaliação em 3 e 6 meses:[8]

O estudo foi apresentado como ensaio de equivalência, mas o resumo indexado não informa a margem e a análise necessárias para verificar essa conclusão. Ausência de diferença no GCPS, isoladamente, não comprova equivalência. Apenas o avaliador era cego. Os resultados funcionais favoreceram a placa em medidas específicas, enquanto 23 dos 29 participantes do braço toxina relataram desconforto leve ao mastigar. O resumo não delimita esse evento às primeiras semanas; a íntegra do protocolo e a evolução temporal ainda precisam ser confrontadas antes de conclusões adicionais.[8]

Ali e colaboradores estudaram uma população específica: 42 pessoas com bruxismo e sobredentadura implantorretida em uma arcada, oposta à dentição natural, distribuídas em três grupos iguais. Compararam retirada noturna da prótese, placa oclusal e toxina. Todos receberam novas próteses e substituição de componentes de retenção; as avaliações ocorreram até 12 meses. O resumo relata maior melhora de satisfação e qualidade subjetiva do sono no grupo toxina e mais complicações mecânicas no controle.[9]

Esses resultados não são uma medida direta de redução de episódios de bruxismo nem demonstram a mesma resposta em pacientes sem essa reabilitação protética. Satisfação, sono e complicações da prótese são desfechos próprios. O resumo não esclarece todos os detalhes de repetição das intervenções, perdas e eventos adversos, de modo que 12 meses de acompanhamento não devem ser apresentados como 12 meses de efeito de uma única aplicação.[9]

6. Dose: Produto, Músculos e Objetivo Avaliado

Comparar a dose total de um masseter com a quantidade aplicada em um único ponto da glabela mistura denominadores. Para interpretar um protocolo, é necessário identificar produto, dose total, dose por lado, músculos incluídos e resultado investigado. A massa muscular, isoladamente, não define uma dose segura nem demonstra que um paciente tolere mais unidades.

Os próprios ensaios citados ilustram a heterogeneidade: Shehri relata 10 unidades do produto identificado por lado, enquanto Cruse compara esquemas de 60, 90 e 120 unidades totais com diferentes conjuntos musculares.[1][2] Não são degraus de uma mesma escala de dose-resposta, porque população, controle e intervenção diferem. Tampouco comprovam uma regra de que tratar dor exija sempre menos unidades do que tratar contorno facial.

As unidades de potência são específicas do produto e de seu ensaio biológico. A bula norte-americana de BOTOX Cosmetic consultada explicita que não são intercambiáveis nem conversíveis em unidades de outras preparações.[12] Essa informação fundamenta a cautela com comparações entre formulações; não representa aprovação dessa bula para bruxismo.

A discussão individual deve considerar objetivo, função mastigatória, condições clínicas, tratamentos associados e resposta ou eventos adversos prévios. As doses descritas nesta revisão são dados dos estudos, não uma tabela de aplicação. Nenhum dos resultados apresentados estabelece um protocolo universal de dose ou reaplicação.

7. Contorno Facial e Sintomas: Objetivos Diferentes

A redução do volume do masseter pode modificar o contorno inferior da face, mas um resultado estético não demonstra controle do bruxismo ou melhora da dor. A avaliação precisa distinguir hipertrofia muscular, sintomas e expectativa de contorno. Hipertrofia não deve ser tratada como prova, por si, de bruxismo ou DTM.[10][11]

A revisão de Kundu incluiu literatura até setembro de 2021: 40 artigos selecionados e 14 estudos com pelo menos dez participantes apresentados para comparação. Ela admite desenhos variados, incluindo séries e relatos, e não é uma síntese exclusiva de ensaios randomizados. Os autores descrevem efeito estético máximo aproximadamente aos três meses e possível duração de seis a 12 meses. Essas faixas se referem ao contorno por hipertrofia, não à duração garantida do alívio de bruxismo. A dose ótima não pôde ser estabelecida pela heterogeneidade dos estudos; possíveis sessões adicionais não constituem um calendário universal de manutenção.[10]

O estudo de Ozdemir Cetinkaya e colaboradores, publicado eletronicamente em junho de 2024 e em volume de janeiro de 2025, revisou prontuários de 80 pacientes de uma clínica dermatológica entre janeiro de 2022 e janeiro de 2023. Eram 74 mulheres e seis homens. Os objetivos registrados foram contorno em 18 pacientes, alívio do bruxismo em 28 e ambos em 34. Esses percentuais descrevem a motivação daquela amostra, não taxas de sucesso nem a distribuição de indicações em toda a prática clínica.[11]

Quinze pacientes apresentaram 16 eventos relacionados ao tratamento; dois tiveram assimetria de sorriso e dois, abaulamento paradoxal. A natureza retrospectiva, sem comparador no resumo consultado, limita inferências causais de eficácia e pode afetar o registro de eventos. As duas publicações desta seção foram conferidas por seus resumos indexados; detalhes de seleção, mensuração e seguimento requerem consulta das íntegras.[11]

8. Segurança e Contraindicações

Os eventos precisam ser apresentados com seus denominadores. Chisini relatou desconforto leve ao mastigar em 23 dos 29 participantes que receberam toxina.[8] Na série retrospectiva de 80 pacientes, 15 tiveram 16 eventos, incluindo dois casos de assimetria de sorriso e dois de abaulamento paradoxal.[11] Essas frequências pertencem às respectivas amostras; não são estimativas universais nem demonstram, isoladamente, uma relação causal dose-resposta.

A revisão de revisões de 2024 chama atenção para eventos musculares e ósseos e usa essa preocupação na recomendação de reservar a toxina como última alternativa para DTM muscular.[7] A redução de volume desejada para contorno não equivale a benefício funcional. A magnitude e a relevância clínica de alterações ósseas, especialmente em esquemas repetidos, exigem análise dos estudos específicos; não cabe limitar a preocupação apenas a aplicações durante anos ou garantir reversibilidade com os dados resumidos.

Além dos eventos observados nesses estudos, a bula de BOTOX Cosmetic consultada alerta para fraqueza e dificuldades de deglutição ou respiração, inclusive em usos não aprovados. Não é possível atribuir uma frequência específica ao tratamento de bruxismo com essa informação geral. Dificuldade para respirar, engolir ou falar após a aplicação exige atendimento médico imediato.[12]

9. Quem é Candidato ao Tratamento

Os ensaios não produzem uma lista universal de candidatos. Antes de considerar a toxina, a avaliação precisa distinguir bruxismo do sono ou de vigília, dor de DTM e hipertrofia com objetivo estético. Para DTM miogênica, a revisão de revisões de 2024 recomenda reservar a intervenção como última alternativa, considerando os riscos musculares e ósseos.[7]

• Definir o objetivo: dor, função, proteção da dentição e contorno não devem ser tratados como a mesma indicação.
• Rever o manejo anterior: documentar o que foi tentado, adesão, resposta e motivo para discutir outra opção; não presumir benefício de uma associação.
• Avaliar segurança: diferenciar contraindicações da bula e situações que exigem cautela, conforme a seção anterior. A ausência de estudos adequados em gestação ou amamentação não estabelece segurança.
• Planejar a avaliação de resposta: decidir quais sintomas e funções acompanhar, sem assumir necessidade de reforço periódico.
• Discutir incertezas: esclarecer a indicação fora da bula consultada e os riscos relevantes para a pessoa, inclusive efeitos sobre mastigação e sorriso.[12][13]

A avaliação odontológica e a comunicação entre os profissionais envolvidos são necessárias para que o tratamento proposto corresponda ao diagnóstico e aos objetivos individuais.

10. Protocolo e Reaplicação

Não existe um protocolo único e padronizado universalmente — os desenhos de estudo variam em dose, número de pontos e músculos incluídos (masseter isolado vs. masseter + temporal vs. adição de pterigóideo medial). Os parâmetros precisam ser lidos no contexto do estudo:

A resposta clínica deve ser reavaliada a cada sessão — inclusive para ajuste de dose e de pontos de aplicação — e a manutenção da placa oclusal e do acompanhamento odontológico não deve ser interrompida apenas porque a dor melhorou com a toxina.

11. Indicação em Bula: Produto e Finalidade Importam

Na bula profissional brasileira BOTOX B11 consultada em 5 de setembro de 2026, bruxismo e DTM não aparecem como indicações específicas. O termo bruxismo é citado na descrição de um estudo de distonia oromandibular; isso não equivale à aprovação de seu tratamento isolado. A conferência é específica desse produto, não de todas as marcas e países.[13]

Em 4 de agosto de 2026, a fabricante anunciou a aceitação pelo FDA de um pedido para proeminência estética do masseter. O comunicado descreve uma etapa de análise, não aprovação para bruxismo ou dor por DTM.[14]

A decisão clínica deve discutir alternativas, incertezas e riscos. Estudos de dor, bruxismo e contorno não respondem à mesma pergunta. A revisão de revisões de DTM recomenda reservar a toxina como última alternativa diante do balanço entre benefício e eventos adversos.[7]

13. Conclusão: Uma Ferramenta Complementar, Com Limites Claros

A toxina botulínica apresenta sinais de benefício em determinados desfechos e populações, acompanhados de incerteza sobre magnitude, duração e segurança de aplicações repetidas. A literatura não permite resumir todos os resultados como melhora no primeiro mês seguida de igualdade entre terapias: comparador, escala e período modificam a pergunta respondida.[2][6][7]

A redução de atividade eletromiográfica não garante alívio percebido, a melhora antes/depois não isola o efeito do tratamento e ausência de diferença não comprova equivalência. A evidência de contorno do masseter também não deve substituir a evidência específica de dor ou bruxismo. O uso para bruxismo/DTM permanece fora das indicações específicas da bula BOTOX brasileira consultada.[8][10][13]

Uma decisão informada começa por definir o problema e o resultado esperado, considerar alternativas e riscos e combinar uma forma de avaliar a resposta. Reaplicar não deve ser uma consequência automática do calendário.