Tear Trough (Sulco Lacrimal): Preenchimento com ácido Hialurônico e Risco de Tyndall

1. Anatomia do Tear Trough

O tear trough (sulco lacrimal ou sulco nasojugal) é a depressão que se forma na junção da pálpebra inferior com a bochecha, estendendo-se do canto medial do olho em direção lateral. Haddock et al. (2012) descreveram a anatomia dessa região em detalhe: o sulco resulta da inserção do ligamento orbitozigomático na pele, preso ao arco orbital inferior, enquanto o tecido adiposo subjacente (compartimento medial da gordura palpebral inferior) perde volume com o envelhecimento.

A pele nessa região é excepcionalmente fina — uma das mais finas do corpo humano — com espessura dérmica de apenas 0,5-0,8 mm. Essa característica a torna particularmente sensível à técnica de preenchimento: HA aplicado em plano superficial ou com produto de alta viscosidade fica visível através da pele translúcida, criando o efeito Tyndall (coloração azulada).

A vascularização periorbital é densa, com ramos da artéria angular, infraorbital e palpebral inferior convergindo na região. Essa densidade vascular torna a área de alto risco para oclusão vascular inadvertida — o evento adverso mais grave do preenchimento de tear trough.

2. Classificação do Tear Trough (Tipo A, B, C)

A classificação mais utilizada clinicamente divide o tear trough em três tipos, com implicações diretas para a escolha do tratamento:

O paciente tipo A é o candidato ideal para preenchimento isolado. No tipo B, o HA pode melhorar o sulco mas não resolve as bolsas — resultado parcial que deve ser comunicado antes do procedimento. No tipo C, o preenchimento tem papel limitado e a blefaroplastia é a indicação principal.

3. Diagnóstico Diferencial: Sulco vs Pigmentação

Nem toda olheira é tear trough. O diagnóstico diferencial entre olheira estrutural (sulco) e olheira pigmentada é fundamental antes de qualquer preenchimento — o tratamento é diferente e o preenchimento em olheira pigmentada não resolve o problema e pode mascarar a causa subjacente.

Teste da luz lateral: iluminar a face obliquamente com lanterna. O tear trough (sulco) aparece como uma sombra — depressão tridimensional. A olheira pigmentada aparece como coloração escura mesmo sob luz direta, sem depressão associada.

Teste do dedo: pressionar suavemente a pele da pálpebra inferior. Se a cor escura desaparece, é componente vascular (veias subpalpebrais visíveis através da pele fina). Se persiste, é melanina dérmica ou epidérmica. Ambas as formas pigmentadas NÃO respondem ao preenchimento — respondem a cosméticos despigmentantes, peelings ou laser.

Goldberg & Fiaschetti (2006) foram dos primeiros a sistematizar os critérios de seleção de pacientes para preenchimento periorbital, enfatizando que resultados insatisfatórios eram predominantemente devidos a indicação incorreta (olheira pigmentada tratada como sulco).

4. Técnica de Preenchimento do Tear Trough

A técnica de preenchimento do tear trough evoluiu significativamente com a introdução da microcânula, que substituiu a agulha como instrumento padrão na maioria dos protocolos contemporâneos.

1. Classificação e seleção do candidato: Confirmar tipo A ou B (Tipo C → avaliação cirúrgica). Afastar olheira pigmentada. Avaliar espessura da pele e histórico de preenchimentos anteriores na área.
2. Seleção do HA: Produtos de alta mobilidade molecular (baixa viscosidade, alta cohesividade) são preferidos — Juvederm Volbella, Restylane Eyelight. Esses produtos se dispersam de forma ampla e uniforme no plano supraperiosteal, com menor tendência a formar nódulos visíveis ou efeito Tyndall.
3. Técnica de aplicação: Microcânula 25G. Ponto de entrada lateral ao canto externo do olho, ~1 cm abaixo do arco orbital. Plano supraperiosteal (deep fat, acima do periósteo). Retroinjeção lenta com mínima pressão. Volume: 0,3-0,5 mL por lado. Nunca ultrapassar 1 mL total na primeira sessão.
4. Avaliação imediata pós-procedimento: Verificar efeito Tyndall (luz lateral). Palpar para detectar irregularidades. Edema imediato é esperado e resolve em 5-10 dias. Resultado final avaliado em 2-4 semanas.

5. Efeito Tyndall — Prevenção e Manejo

O efeito Tyndall é a principal complicação estética do preenchimento de tear trough. Ocorre quando o ácido hialurônico é depositado em plano superficial (intradérmico ou subdérmico raso) na região periorbital — a pele extremamente fina transmite a coloração azulada do gel hidrofílico por dispersão de luz (fenômeno óptico de Tyndall).

Signorini et al. (2022) revisaram sistematicamente as estratégias de prevenção: uso de HA de alta mobilidade (menor viscosidade = menor tendência a formar agregados visíveis), plano supraperiosteal profundo, volume conservador e técnica com microcânula (que minimiza deposição superficial acidental).

Manejo do Tyndall estabelecido: hialuronidase é o tratamento de eleição. Dissolve o HA em 24-48 horas com resolução completa. A dose típica é 15-30 UI por ponto de injeção, repetida conforme necessário. Após dissolução, aguardar 4 semanas antes de novo preenchimento com técnica corrigida.

A disponibilidade de hialuronidase na clínica que realiza o procedimento não é opcional — é requisito de segurança para qualquer serviço que ofereça preenchimento periorbital.

6. Riscos e Complicações

Vrcek et al. (2017) publicaram a revisão mais abrangente sobre complicações do preenchimento periorbital, estratificando por gravidade:

• Edema (comum, esperado): resolve em 5-14 dias. A região periorbital tem drenagem linfática lenta e edema pós-procedimento é normal — não confundir com complicação.
• Hematoma: risco reduzido com microcânula vs agulha. Resolve espontaneamente em 2-3 semanas. Compressão imediata e crioterapia minimizam extensão.
• Efeito Tyndall: complicação estética, tratável com hialuronidase (ver seção acima).
• Nódulos de HA: formação de agregado palpável/visível. Tratamento: hialuronidase ou massagem se recente.
• Oclusão vascular (raro, grave): o mais temido. Sinais: dor imediata, palidez, livedo reticularis. Conduta imediata: hialuronidase em altas doses (150-600 UI), aspirina, compressa quente, encaminhamento de emergência. A capilar angular pode anastomosar com a artéria oftálmica — oclusão pode causar amaurose.

7. Perguntas Frequentes