Ácido hialurônico no queixo e na mandíbula: evidências

Resumo

O queixo e a linha mandibular formam o terço inferior da face e entraram, na última década, entre as regiões mais discutidas do preenchimento com ácido hialurônico (AH). Esta revisão narrativa crítica reúne a literatura indexada no PubMed sobre eficácia, satisfação, durabilidade e segurança do AH nessas duas regiões, com atenção ao que cada estudo de fato mediu. Para o queixo, a evidência mais sólida vem de ensaios randomizados com grupo sem tratamento ou com tratamento adiado, quase todos conduzidos na China e com produtos específicos: eles mostram, em 6 meses, proporções de respondedores bem maiores que as do controle em escalas de retrusão do queixo, e uma mudança do ângulo glabela-subnasal-pogônio de poucos graus. Para a linha mandibular, os ensaios randomizados pivotais de um único produto mostram aumento de respondedores na escala de perda de definição da mandíbula, com um grupo-controle que também melhorou em proporção relevante. Revisões sistemáticas de queixo apontam alta satisfação e eventos adversos majoritariamente leves e transitórios (edema, hematoma, nodularidade), mas descrevem a base como heterogênea e pouco comparativa. A durabilidade em mapas de ressonância magnética de outra região (terço médio) sugere que o gel pode permanecer detectável por mais tempo do que o efeito clínico, o que não foi estudado de modo sistemático no queixo ou na mandíbula. O risco que distingue a região é anatômico: anastomoses entre artérias submentoniana, sublingual e lingual explicam relatos de necrose de pele do mento, do assoalho da boca e da língua após injeção no queixo, e a artéria facial cruza a borda mandibular em profundidade variável. Os dados de segurança disponíveis são, em sua maior parte, relatos e séries de casos, sem denominador. Não encontramos ensaio que compare marcas de AH entre si no queixo com poder para diferenças de eficácia, nem seguimento controlado além de 12 a 18 meses.

Palavras-chave: ácido hialurônico; queixo; retrusão do queixo; linha mandibular; preenchedores dérmicos; satisfação do paciente; artéria mentual ascendente; artéria facial; oclusão vascular; revisão narrativa.

1. Por que revisar queixo e mandíbula separadamente

A literatura de preenchimento costuma tratar o rosto por tipos de produto (viscosidade, reticulação) ou por indicação genérica (volume, sulcos). O artigo do periódico sobre preenchimento facial com AH por área cobre o rosto inteiro em visão panorâmica, e o de harmonização facial integrada trata a combinação de modalidades. Aqui o recorte é outro: o queixo e a linha mandibular, duas regiões com características próprias de avaliação, de desfecho e de risco.

Há três razões para essa separação. A primeira é que o queixo e a mandíbula têm o esqueleto como referência. Diferentemente de sulcos e de perda de volume de partes moles, a retrusão do queixo pode ser, em parte, uma diferença óssea, e o que se mede nos ensaios é a projeção do ponto mais anterior do mento em relação a um plano de referência, e não só a aparência de uma prega. A segunda é que os instrumentos de medida existentes são específicos: escalas de retrusão do queixo, uma escala de perda de definição da mandíbula, um ângulo cefalométrico de perfil. Um estudo que mediu o ângulo não é comparável a outro que usou só uma escala fotográfica. A terceira é a anatomia vascular, que na região inferior do rosto tem anastomoses descritas em cadáveres e relatos clínicos de complicações que não ocorrem em outras áreas com a mesma forma.

Também há um limite de escopo declarado. O texto descreve a literatura. Ele não indica que um procedimento deva ser feito, não recomenda volumes, pontos de entrada, ângulos de agulha ou instrumentos, e não substitui avaliação presencial individual. A indicação de qualquer tratamento depende de exame, de história clínica e de decisão compartilhada.

2. Método e limites desta revisão

Esta é uma revisão narrativa crítica, sem protocolo registrado e sem meta-análise própria. A busca foi dirigida, no PubMed, em 11 de novembro de 2026, com combinações de termos sobre queixo e AH (chin, chin augmentation, chin retrusion, hyaluronic acid filler), linha mandibular (jawline, jowl, mandible), anatomia vascular da região (facial artery, ascending mental artery, submental artery, sublingual artery), complicações vasculares e tardias (vascular occlusion, tongue necrosis, late-onset nodules, delayed complications) e persistência do gel por imagem (magnetic resonance imaging). Foram priorizadas revisões sistemáticas, ensaios randomizados com grupo-controle (sem tratamento ou tratamento adiado) e estudos anatômicos em cadáveres, tomografia angiográfica e ultrassom Doppler.

O que foi lido: para todas as referências, o registro do PubMed (título, autoria, afiliações, resumo). Não foi lido nenhum texto completo para esta versão. Todo número citado vem do resumo e está sinalizado como tal quando relevante; onde o resumo não permite dizer mais, o texto diz que o resumo não informa. Não houve avaliação formal de risco de viés por ferramenta padronizada, nem verificação de registro de protocolos dos ensaios, nem checagem de declarações de conflito de interesse nos textos completos. As afiliações que constam nos registros do PubMed foram usadas para sinalizar vínculo com fabricantes, o que é um indício, não uma auditoria.

A busca não foi exaustiva. O PubMed retornou algumas dezenas de estudos de queixo com AH, e escolhemos os de maior desenho para a pergunta de cada seção. É possível que haja ensaios relevantes não captados (por exemplo, publicados em outras bases, em outras línguas ou ainda em registros de ensaios), e não buscamos literatura cinzenta nem documentos regulatórios. Também não fizemos comparação entre produtos de fabricantes diferentes, porque o objetivo não é classificar marcas.

3. O que se mede: escalas, ângulos e desfechos relatados pelo paciente

Antes de comparar resultados, é preciso entender os instrumentos. Quatro tipos aparecem repetidamente nos estudos.

Escalas de retrusão do queixo. Os ensaios usam escalas ordinais, em que um avaliador (clínico, geralmente cego) classifica a retrusão do queixo em graus, a partir de fotografias ou de exame. As versões descritas nos registros são a Galderma Chin Retrusion Scale e a China (Allergan) Chin Retrusion Scale [1, 2, 3, 4]. O desfecho comum é a proporção de respondedores, definida como melhora de pelo menos 1 ponto em relação ao basal. Respondedor é uma categoria, e o tamanho da melhora (um grau em uma escala de poucos graus) pode corresponder a mudanças pequenas de projeção.

Ângulo de perfil. O ângulo glabela-subnasal-pogônio (G-Sn-Pog) mede a convexidade do perfil. Valores menores indicam queixo mais retruído em relação ao plano facial. Um ensaio chinês incluiu pessoas com ângulo menor que 172,5 graus [3]. É um desfecho objetivo e continua sendo uma medida indireta: ele mistura a posição do queixo, do lábio inferior e das partes moles, e não distingue osso de gel.

Escala de perda de definição da mandíbula. A Allergan Loss of Jawline Definition Scale (ALJDS) gradua a perda de definição, e no resumo os ensaios pivotais incluíram participantes com graus 2 (moderado) ou 3 (grave) [5]. Existe também uma escala para flacidez de papada lateral (jowl), a Merz Aesthetic Jawline Grading Scale [6].

Desfechos relatados pelo paciente e escala global. A Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS) pede ao participante ou ao investigador que classifique o resultado global como melhorado ou muito melhorado, entre outras categorias. O questionário FACE-Q tem módulos específicos, como "Satisfação com o queixo" e "Satisfação com a face inferior e a linha mandibular" [3, 5]. São medidas válidas de percepção, mas sofrem de viés de expectativa em participantes não cegos para o tratamento.

Uma limitação transversal merece nota. Nenhum dos resumos lidos define a diferença mínima clinicamente importante para o ângulo G-Sn-Pog ou para a escala de retrusão. Um ganho de três graus no ângulo é estatisticamente forte em ensaio com grupo-controle, mas o resumo não diz quanto isso significa para quem o observa a olho nu. A literatura descreve a medida melhor do que a interpreta.

4. Queixo: o que dizem as revisões sistemáticas

Três revisões sistemáticas recentes descrevem a literatura sobre queixo, com perfis diferentes.

A revisão de Al-Khafaji e colaboradores, com busca até junho de 2023 e seguindo as diretrizes PRISMA, estudou adultos tratados com AH para realce do queixo. Reuniu 24 artigos e 2.738 pacientes, dos quais 2.259 receberam AH no queixo. O resumo informa melhora relevante de satisfação, desfechos avaliados por GAIS, FACE-Q e escala Galderma, ausência de efeitos adversos significativos em três estudos e um relato de complicação necrótica importante. Os autores concluem que o AH é alternativa eficaz e segura à cirurgia de queixo, com alta satisfação, e pedem ensaios randomizados de maior porte [7]. O resumo não detalha como o risco de viés foi avaliado e a conclusão de equivalência com a cirurgia vai além do que dados predominantemente não comparativos permitem demonstrar.

A revisão de Shome e colaboradores (publicada em 2026, com busca em sete bases de 1965 a 2026, seguindo PRISMA-E) selecionou 11 estudos clínicos com 876 pacientes. O AH predominou, o seguimento médio foi de 12,8 meses (desvio-padrão 7,7) e mais de 90% dos pacientes relataram satisfação, com apoio de avaliações fotográficas e relatadas pelo paciente. Os eventos adversos foram descritos como leves e transitórios, principalmente edema, hematoma e nodularidade. Os próprios autores qualificam a evidência como heterogênea e em grande parte não comparativa, o que limita conclusões de longo prazo, e pedem estudos controlados [1]. O tempo médio de seguimento de 12,8 meses, com desvio-padrão de 7,7, indica que parte dos estudos acompanhou os pacientes por poucos meses e parte por mais de um ano, de modo que a "satisfação acima de 90%" não tem um único ponto no tempo.

A revisão de Alwathnani e colaboradores, com protocolo registrado no PROSPERO, comparou técnicas cirúrgicas (genioplastia óssea e implantes aloplásticos) e não cirúrgicas (preenchedores, principalmente AH e hidroxiapatita de cálcio). Incluiu 56 estudos e 4.844 pacientes, e, pela heterogeneidade, não fez meta-análise. A síntese narrativa descreve melhora duradoura da projeção do queixo e do equilíbrio da face inferior com a cirurgia, acompanhada de complicações como infecção, problemas de implante ou fixação, reabsorção óssea e déficits neurossensoriais persistentes. Os preenchedores deram contorno rápido e satisfação alta no curto prazo, com eventos adversos majoritariamente transitórios (edema, hematoma, dor), mas com complicações vasculares graves raras. Os autores concluem que nenhuma técnica é claramente superior e que a escolha deve ser individualizada, ressalvando que a qualidade da evidência é limitada por desenhos retrospectivos, amostras pequenas, medidas não padronizadas e relato inconsistente de complicações [8].

Dessas três revisões, duas ideias se repetem. Primeira: o corpo da literatura é grande em número de estudos, mas pequeno em comparações controladas. Segunda: a satisfação é consistentemente alta, e satisfação não é igual a mudança objetiva de projeção nem a ausência de complicação.

Uma quarta publicação, uma meta-análise de duas ou três injeções pontuais (sobre a técnica de aplicação em "dois ou três pontos"), relatou, no resumo, taxa de respondedores GAIS de 94% e taxa global de eventos adversos de 7,92%, a partir de três ensaios randomizados e três coortes [9]. O resumo não identifica os produtos, não detalha o comparador e foi produzida pelo mesmo grupo editorial de uma meta-análise de mandíbula (seção 6). Por não permitir isolar o efeito da técnica de aplicação do efeito do produto, usamos esse dado apenas como mais um sinal de direção. Este artigo não descreve técnica operacional de aplicação.

5. Queixo: ensaios randomizados com grupo-controle

A evidência de maior desenho vem de poucos ensaios multicêntricos, todos recentes. A Tabela 1 resume os que localizamos, com os números conforme constam nos resumos.

Tabela 1. Ensaios controlados de AH no queixo localizados na busca (dados dos resumos)

Algumas observações sobre esses números.

No ensaio de Xie e colaboradores com VYC-25L, a diferença entre os grupos no ângulo foi de 3,08 graus, e as proporções de respondedores foram de 78,7% contra 18,8% na escala de retrusão e de 92,6% contra 4,2% na GAIS na semana 24. O escore do FACE-Q de satisfação com o queixo foi de 70,4 no grupo tratado contra 34,9 no controle. A dor do procedimento teve média de 2,6 em escala de 0 a 10, e as reações no local da injeção foram em sua maioria leves (41,8%) ou moderadas (50,0%) [3]. O resumo não informa a duração dessas reações além de registrá-las por até 28 dias, nem os eventos adversos graves. O produto pertence à empresa citada no próprio resumo (Allergan Aesthetics, uma empresa da AbbVie), o estudo é de registro de produto e que a amostra tem idade média de 31 anos, em chineses, o que limita a transposição para pessoas mais velhas ou de outras origens.

O ensaio de Liao e colaboradores usou grupo sem tratamento e relatou 70% de respondedores em 6 meses e 54,67% em 12 meses, contra 0% no controle nos dois momentos. A queda de 70% para 54,67% entre 6 e 12 meses é um dado de durabilidade útil: em um ano, uma parcela dos que haviam respondido deixou de atingir o critério. Mesmo assim, a proporção em 12 meses permaneceu bem acima da do controle. Os registros de afiliação deste artigo incluem a empresa fabricante do produto [2].

O ensaio de MaiLi-E teve um desenho de tratamento adiado: o grupo-controle recebeu o produto 6 meses depois, o que permite comparação cega apenas até esse ponto. Houve 64,2% de respondedores contra 20,8% no grupo adiado, e 91,5% de melhora na GAIS pelo participante no grupo ativo contra 0,0% no controle. O resumo registra eventos adversos em 64,8% dos participantes, com 5,0% relacionados ao tratamento, entre a injeção inicial e o mês 6 após a última injeção [4]. O resumo também traz um dado de satisfação que não diferencia os grupos e cujo instrumento e momento não são descritos; sem o texto completo, não o usamos. Entre as afiliações constam duas empresas farmacêuticas, o que tratamos como indício de vínculo com o fabricante, não como auditoria de conflito.

Um ponto que se repete é a proporção de respondedores no controle sem tratamento (18,8% no VYC-25L, 20,8% no MaiLi-E, ainda que 0% no Hyamax). Em ensaios com escala ordinal e avaliador cego, alguns participantes sem tratamento são classificados como "melhorados" por flutuação de pose, de iluminação ou de variabilidade do avaliador. Isso lembra que a escala tem ruído e que o efeito do tratamento deve ser lido como diferença entre grupos, não como o valor absoluto do grupo ativo.

O ensaio de PVA-HA não deve ser lido como evidência de AH isolado: o produto combina microesferas de álcool polivinílico com AH, tem propriedades e tempo de persistência próprios e foi testado também em modelo animal e em testes de laboratório no mesmo artigo. A mudança de 1,12 grau em 60 semanas contra o controle é menor que a do VYC-25L em 24 semanas, mas os ensaios têm populações, produtos, definições e momentos diferentes, de modo que não se pode comparar essas magnitudes diretamente [10].

Por fim, o ensaio comparativo de Nikolis e colaboradores é o único que localizamos com dois géis de AH de alta elasticidade comparados entre si no queixo. Tem 40 participantes (37 mulheres) em centro único, e seu resumo informa que o volume total usado foi semelhante, que um dos produtos exigiu menos produto na região do mento e do pogônio (sem significância estatística, P = 0,28) e que houve diferença significativa em um escore de eficiência de correção de ângulo (P = 0,02). Há uma inconsistência no próprio resumo: os resultados atribuem essa diferença ao ângulo labiomentoniano e a conclusão, ao nasomentoniano, e só o texto completo esclarece qual ângulo foi medido. Os desfechos secundários, como eventos adversos e satisfação, não diferiram [11]. Com 20 participantes por braço, o estudo não tem poder para afirmar equivalência ou superioridade clínica entre os produtos, e não autoriza ranking de marcas.

No conjunto, os ensaios mostram que alguns géis de AH melhoram medidas de queixo em relação a nenhum tratamento por 6 a 12 meses, com magnitudes de poucos graus no ângulo de perfil. Falta, para uma leitura clínica mais completa, saber como essas medidas se comportam em populações ocidentais, em homens (as amostras são majoritariamente femininas), em pessoas acima dos 50 anos e em retrusões mais graves, todas elas pouco representadas.

6. Linha mandibular: ensaios e sínteses

A mandíbula tem uma literatura mais concentrada em um produto. O ensaio pivotal norte-americano de Rivkin e colaboradores, multicêntrico, com avaliador cego, randomizou adultos com graus 2 ou 3 na ALJDS para VYC-25L (157) ou controle (49), com seguimento de 12 meses e opção de tratamento do controle após 6 meses. O desfecho primário foi a proporção de respondedores na ALJDS (melhora de pelo menos 1 grau nos dois lados) no mês 6, que foi de 69,0% no grupo tratado e 38,0% no controle (P = 0,0001). O escore do FACE-Q de satisfação com a face inferior e a mandíbula melhorou em média 45,9 pontos, e 88,4% (participante) e 89,0% (investigador) classificaram o resultado como melhora na GAIS. A maioria das reações no local da injeção foi leve ou moderada e se resolveu em até 2 semanas, e a maioria dos eventos adversos relacionados ao tratamento foi leve e se resolveu em 1 semana [5].

Dois pontos merecem destaque. Primeiro, 38,0% de respondedores no grupo-controle é uma proporção grande. Isso reflete, de novo, o ruído de uma escala ordinal em que dois avaliadores cegos classificam duas faces do mesmo rosto, e relativiza o ganho absoluto de 31 pontos percentuais. A diferença entre grupos é estatisticamente forte, mas a interpretação clínica depende de saber o que significa um grau a mais na ALJDS, que os resumos não definem em termos de milímetros ou de ângulos. Segundo, o desfecho primário exigiu melhora nos dois lados, o que é um critério mais exigente que a melhora em um lado só e torna o resultado mais difícil de atingir.

Uma análise complementar do mesmo ensaio (Burgess e colaboradores) avaliou desfechos relatados pelo paciente e medidas objetivas por análise digital tridimensional da imagem. Mais de 70% dos tratados se declararam "um pouco" ou "muito" satisfeitos nas perguntas do FACE-Q sobre a face inferior e a mandíbula no mês 6, e pelo menos 78% se disseram satisfeitos com o tratamento global. A profundidade linear do sulco pré-mandibular (pre-jowl) mudou 4,6 mm no grupo tratado contra 2,5 mm no controle, e o volume da linha mandibular, medido por imagem (não é volume injetado), mudou 6,0 mL contra menos 2,6 mL, do início ao mês 6. As subanálises mostraram resultados semelhantes por tipo de pele (escala de Fitzpatrick), sexo e idade, com incidência de reações no local da injeção numericamente maior em mulheres [12]. Por ser análise secundária do mesmo ensaio, esse artigo não é evidência independente: reaproveita a mesma amostra e o mesmo produto. É informativo porque inclui uma medida objetiva e mostra que o grupo-controle também teve variação de profundidade (2,5 mm), o que de novo indica ruído de medida ou mudança espontânea.

O ensaio de Taub e Callender, de 15 mulheres com papada lateral de grau 2 a 3, comparou VYC-20L no ângulo e no ramo da mandíbula com o mesmo local mais a região lateral da bochecha, com avaliação por dermatologista cego e pela própria participante 4 semanas após a última injeção. O grupo que recebeu produto só na mandíbula melhorou de modo estatisticamente significativo segundo todos os avaliadores; o que recebeu também na bochecha só atingiu significância na avaliação da participante. O resumo registra um evento adverso novo, dor ao mastigar por 2 a 3 dias [6]. O estudo é pequeno, tem seguimento de 4 semanas e o PubMed o classifica como ensaio randomizado, embora o resumo não descreva o método de randomização.

A Tabela 2 resume os estudos de mandíbula.

Tabela 2. Estudos de AH na linha mandibular (dados dos resumos)

A meta-análise de Hashemloo e Milanifard, que reuniu dois ensaios randomizados e três coortes sobre VYC-25L, relatou, no resumo, taxa de respondedores na ALJDS significativamente maior que a do controle, com o valor "71%; P < 0,001; IC 95% de 48% a 94%". O resumo não diz se 71% é a proporção agrupada de respondedores ou a diferença entre grupos, e por isso não o tratamos como tamanho de efeito e, entre os eventos mais comuns, edema (tamanho de efeito de 81%), nódulos palpáveis (83%), dor após a injeção (79%) e sensibilidade ao toque (76%) [13]. Dois cuidados de leitura. Esses percentuais são tamanhos de efeito agrupados de eventos registrados diariamente em diário, o que tende a captar reações leves e transitórias de modo mais sensível que um relato espontâneo. E a meta-análise inclui coortes sem controle e um único produto, portanto não generaliza para "AH na mandíbula" como categoria. A base não permite dizer quantos eventos eram clinicamente relevantes.

7. Satisfação: o que ela mede e o que não mede

Quase todos os estudos relatam satisfação alta. A revisão de Shome e colaboradores cita mais de 90% [1], os ensaios de VYC-25L mostram mais de 88% de resposta na GAIS e mais de 70% de satisfação em itens do FACE-Q [3, 5, 12], e o ensaio de MaiLi-E teve 91,5% de melhora pela participante [4].

Nos ensaios de grupo sem tratamento, a satisfação é medida em quem foi tratado, e quem foi tratado sabe disso. Participantes não cegos tendem a relatar melhora. Os avaliadores clínicos nos ensaios são cegos, e as classificações cegas também melhoraram, o que dá crédito a um efeito real, mas a magnitude da satisfação não deve ser lida como magnitude do efeito.

O ponto honesto é que a satisfação medida é consistentemente alta e a diferença contra grupos sem tratamento é grande em desfechos reportados. O que a literatura localizada não diz é como esses números se traduzem em reintervenção, em arrependimento ou em impacto na qualidade de vida a longo prazo.

8. Durabilidade: o que o ensaio mede e o que a imagem mostra

A pergunta "quanto dura" tem duas respostas diferentes, e é útil separá-las.

A primeira é a duração do efeito clínico medido nos ensaios, que é limitada pelo tempo de seguimento. Nos ensaios de queixo, os dados vão até 12 meses (Hyamax, VYC-25L e MaiLi-E) e 60 semanas (PVA-HA) [2, 3, 4, 10]. No Hyamax, a proporção de respondedores caiu de 70% para 54,67% entre 6 e 12 meses [2]. Na análise do VYC-25L, o ganho de ângulo se manteve até a semana 52 [3]. No MaiLi-E, a resposta se manteve na maioria aos 12 meses [4]. Na mandíbula, o ensaio pivotal acompanhou 12 meses [5]. O estudo de Braccini e colaboradores, de 18 meses, informa que os efeitos de volume foram mantidos aos 18 meses, mas diminuíram ao longo do tempo, com a ressalva de ter sido feito com injeção única e múltiplas regiões [14].

A segunda resposta é a persistência do gel no tecido. Um estudo de Master e colaboradores descreveu, por ressonância magnética, 33 pessoas com AH no terço médio da face. O gel foi identificado em todas, sem dissipação completa em 2 anos, e em alguns casos em seguimentos de 8 a 15 anos, com variações de volume do gel (leve, moderado, intenso). Esse resumo propõe repensar a ideia de que os preenchedores de AH duram 3 a 12 meses [15]. O resumo informa que nove dos 33 pacientes foram incluídos por queixa de edema, o que faz da amostra uma coorte com possível viés de seleção, e o estudo é do terço médio da face, não do queixo nem da mandíbula. Não encontramos, na busca, estudo equivalente em queixo ou mandíbula.

A distinção importa porque o que um ensaio mede (efeito clínico) e o que a imagem mostra (presença do material) não são a mesma coisa. Um gel pode permanecer detectável em exame de imagem sem que o efeito clínico persista, e o inverso também é plausível. Essa diferença tem consequência prática em duas frentes: a de reaplicação (se há gel residual, reinjetar sobre ele pode acumular produto) e a de diagnóstico de complicação tardia (a presença de gel antigo em ultrassom ou ressonância pode explicar nódulos que parecem "novos" meses depois).

O que não se sabe: não localizamos dados controlados sobre a velocidade de perda de projeção no queixo após 12 meses, sobre o comportamento do gel em região de pressão (o queixo é sujeito a movimento de mentalis e a pressão do lábio inferior), nem sobre a durabilidade comparada entre marcas na mesma região. As diferenças de reticulação e de reologia entre produtos são discutidas no artigo do periódico sobre AH reticulado, farmacocinética e reologia, e não autorizam transferir a durabilidade de um gel para outro.

9. Eventos adversos esperados, tardios e raros

Os eventos adversos de AH no queixo e na mandíbula podem ser agrupados por tempo de aparição e por gravidade. A Tabela 3 sintetiza o que os resumos informam.

Tabela 3. Eventos adversos descritos nos estudos localizados

A revisão narrativa de Kamrani e colaboradores, de 2026, descreve que complicações graves foram relatadas em menos de 0,01% dos locais de injeção de AH, a partir de dados de vigilância pós-comercialização e da literatura, e classifica as complicações por tempo de início: as precoces incluem equimose, reações no local, hipersensibilidade, deslocamento do produto e oclusão vascular, e as tardias incluem infecção associada a biofilme, nódulos inflamatórios tardios, granulomas e hiperpigmentação [16]. O resumo não detalha como essa estimativa foi obtida nem a que região se aplica; é uma cifra geral para locais de injeção de AH e não deve ser transposta para o queixo.

A série de três casos de Saad e Tannous (Oriente Médio) ilustra reações tardias, que aparecem semanas a meses depois, podem ser influenciadas por resposta imune, propriedades do gel e fatores do procedimento, e se beneficiam de ultrassom para diagnóstico e de tratamento dirigido (hialuronidase, corticoide) conforme o caso [17]. Como são apenas três pacientes, o dado é de ilustração, não de frequência.

Duas lacunas importantes. Primeiro, as frequências de eventos de ensaios (edema 81%, nódulos 83% em meta-análise de VYC-25L) [13] e as de revisões (nodularidade como evento menor) [1] usam definições diferentes de "nódulo": uma nodularidade palpável nos primeiros dias, que o diário do participante registra, é um fenômeno distinto de um nódulo inflamatório tardio. Segundo, a literatura de nódulos de bioestimuladores (um tema diferente) está discutida no artigo nódulos de bioestimuladores: inflamação e investigação, e não pode ser aplicada ao AH sem consideração do material.

10. Riscos vasculares próprios da região

O manejo da oclusão vascular por preenchedor (reconhecimento, hialuronidase em dose alta, uso de ultrassom) é tema do artigo dedicado do periódico, oclusão vascular por preenchedor: reconhecimento, hialuronidase e ultrassom. Esta seção trata apenas do que é específico do queixo e da mandíbula: a anatomia que explica o risco e os relatos associados a ela.

10.1 Queixo: artéria mentual ascendente e anastomoses com o assoalho da boca

O queixo é por vezes descrito como região de risco relativamente baixo, e isso é verdade quando se compara a regiões como a glabela ou o nariz, com o risco de cegueira. Mas a anatomia vascular do mento tem características que explicam relatos de complicação grave.

Um estudo de dissecção de 31 faces embalsamadas (Tansatit e colaboradores) mediu a artéria mentual ascendente, a principal artéria que irriga a ponta do queixo. A artéria dominante entrou no queixo de forma paracentral, a cerca de 6 mm da linha média (média de 5,64 mm, desvio-padrão 4,34), no plano muscular, a uma profundidade de 4,15 mm (desvio-padrão 1,95) da pele, e formou anastomose com a artéria sublingual no assoalho da boca. Em 19 dos 31 casos a artéria dominante era a direita e em 12, a esquerda [22]. Essa disposição explica uma via plausível de embolização: material injetado em um ramo da artéria submentoniana pode alcançar territórios lingual e sublingual por anastomoses.

Um estudo anterior do mesmo grupo (42 cadáveres embalsamados por formaldeído e 4 cadáveres de embalsamamento suave, mais ultrassom em 10 voluntários) examinou a origem da artéria mentual ascendente. Em 7,1% da população estudada ela se originou da artéria sublingual, e não da submentoniana; o calibre no ponto de saída no queixo foi de 0,7 mm (desvio-padrão 0,2). O ultrassom confirmou a variação em dois voluntários. Os autores concluem que a artéria pode ser continuação da lingual ou se comunicar com a sublingual pelo assoalho da boca, o que sustenta a explicação do infarto de língua e de assoalho da boca após injeção no queixo [23].

Um estudo de tomografia com contraste em 40 cabeças de cadáveres chineses (Li e colaboradores), com dissecção de 20 delas, contou 221 artérias atravessando o plano sagital, das quais 163 superficiais e 58 profundas, com número decrescente à medida que se afasta do plano do vermelhão do lábio inferior, em direção ao terço inferior da face [24]. O resumo traduz isso em implicações para a técnica, que não reproduzimos aqui. O que interessa à presente revisão é o dado: há muitas artérias de pequeno calibre na região do mento e elas se concentram em planos superficiais.

10.2 Relatos de oclusão vascular após injeção no queixo

Os relatos de complicação vascular no queixo são casos isolados e pequenas séries, e a lista a seguir é uma descrição, não uma estimativa de frequência.

Wang e colaboradores relataram dois casos de oclusão vascular após aumento do mento com AH: um com necrose cutânea local por embolia microcirculatória ou compressão externa dos vasos, e outro com comprometimento vascular da língua, com diagnóstico por angiografia intervencionista. Os autores hipotetizam que o êmbolo teria alcançado ramos da artéria lingual profunda por anastomoses entre as artérias submentoniana, sublingual e lingual profunda, após injeção acidental na submentoniana ou em seus ramos [19].

Fang e colaboradores descreveram um caso de isquemia da pele do queixo e do pescoço após envolvimento acidental da artéria submentoniana, com dor na mandíbula e dor à deglutição, o que os autores atribuíram à possível isquemia dos músculos irrigados pela submentoniana. O tratamento com hialuronidase em alta dose resultou em resolução completa das alterações cutâneas e da dor em dias [18].

Zheng e colaboradores relataram necrose da pele do mento, do assoalho da boca e da língua após injeção de AH no queixo, tratada com hialuronidase reconstituída. O resumo observa que, embora o queixo seja visto como região relativamente segura, eventos graves podem ocorrer por variações vasculares ou ósseas [20].

Thanasarnaksorn e colaboradores apresentaram uma série de casos de necrose unilateral de língua após aumento do queixo com AH, tratados com hialuronidase em dose alta e múltiplos planos, com recuperação completa em todos os pacientes. Os autores propõem, além da variação vascular, uma variação óssea como causa possível: o forame lingual da linha média, na face interna da mandíbula, que contém ramos das artérias submentoniana e sublingual, de modo que uma injeção com agulha pontiaguda sobre o osso poderia aumentar o risco [21]. Essa hipótese é do resumo e não está confirmada por estudo controlado.

10.3 Mandíbula: artéria facial e profundidade variável

Na linha mandibular, a estrutura de maior relevância é a artéria facial, que cruza a borda inferior da mandíbula e segue em direção à comissura labial e ao sulco nasolabial. Alguns estudos descrevem a artéria facial como estrutura de risco em injeções de sulco nasolabial, de região bucal e de regiões mandibulares.

Tansatit e colaboradores dissecaram 31 cadáveres embalsamados para definir pontos de referência de superfície da artéria facial. O estudo propõe sete pontos para identificar a trajetória e as inflexões, entre eles o ponto masseterino anterior e o ponto mentual lateral, e observa que a artéria muda de direção ao menos duas vezes. Dividem a artéria em três segmentos: mandibular, bucal e nasolabial. O resumo conclui que o desvio da artéria se relaciona com esses segmentos e que é essencial evitar a lesão arterial nesses locais [25].

Em 150 pacientes asiáticos (300 artérias faciais), a tomografia angiográfica de Wang e colaboradores classificou a artéria em 4 tipos, conforme o término (23,3%, 54,3%, 16,3% e 6,0% para os tipos 1 a 4), e verificou que a distância entre o ângulo da mandíbula ou a comissura e a artéria, na altura da borda inferior da mandíbula, não diferiu entre os tipos [26]. Em 84 pessoas, o ultrassom Doppler de Ten e colaboradores mostrou que a profundidade da artéria facial varia muito: de curso muito superficial (2,5 mm) a muito profundo, junto ao periósteo (15,0 mm), na origem junto à mandíbula, e concluiu, para o contexto do sulco nasolabial, que não há profundidade ou região absolutamente seguras [27].

O dado comum é a variabilidade interindividual da profundidade e da trajetória. Isso significa que a posição da artéria não pode ser inferida só por referências de superfície em todos os pacientes, e que o ultrassom vascular tem sido proposto como auxiliar de reconhecimento. Os estudos são de populações asiáticas e de cadáveres, e a extensão a populações brasileiras, de grande diversidade, é uma inferência, não um dado.

Uma revisão anatômica de Hong e colaboradores sobre diagnóstico e técnicas de injeção para queixo e linha mandibular enfatiza que a distinção entre referências ósseas e de partes moles é central, que a seleção de gel (alta viscosidade para suporte profundo, mais macio para refinamento superficial) faz parte do planejamento, que cânulas na mandíbula são descritas com vantagens de redução de complicações e distribuição uniforme, e que o conhecimento da artéria facial e de seus ramos é essencial [28]. Registramos essas afirmações como a posição dos autores no resumo de uma revisão narrativa, sem ensaio comparativo que as demonstre.

Quanto a outras estruturas, não localizamos, na busca dirigida, estudos sobre lesão ou compressão do nervo mentual ou do ramo marginal da mandíbula por AH, nem série sobre disfunção mastigatória persistente. O único achado relacionado é o da dor ao mastigar, transitória, no ensaio pequeno de papada [6]. A ausência de dado na busca não equivale a ausência de risco.

11. Contraindicações, sinais de alarme e seleção de pessoas

A seguir, o que os estudos e as revisões descrevem como contexto de cautela. Nenhum item substitui avaliação presencial individual.

Contraindicações e situações que pedem cautela, descritas na literatura de preenchedores em geral. Infecção ativa ou lesão inflamatória na área, gestação e lactação (por falta de dados de segurança), história de reação alérgica grave a componentes do produto (incluindo lidocaína, presente em muitos géis), doenças autoimunes ativas ou de pele na região, uso de anticoagulantes ou de medicamentos que aumentam sangramento (que elevam o risco de hematoma, não necessariamente o de oclusão), cirurgias ou preenchedores anteriores na região (com gel residual ou material permanente desconhecido), problemas dentários ou de articulação temporomandibular não avaliados e expectativas irrealistas ou transtorno dismórfico corporal não identificado. Essa lista não foi extraída das fontes desta revisão: reúne cuidados usuais de bula e de prática clínica, sem estudo das regiões em foco que a sustente item por item, e deve ser conferida na bula de cada produto e na avaliação individual.

Antes de qualquer decisão, a avaliação deve considerar se a retrusão do queixo é de natureza óssea, dentária ou de partes moles (uma avaliação por exame, por fotografia padronizada e, quando indicado, por exame de imagem ou parecer de ortodontia e cirurgia bucomaxilofacial). A revisão de Alwathnani e colaboradores mostra que existem alternativas cirúrgicas com durabilidade maior e perfil de risco diferente [8]. A decisão entre cirurgia, preenchimento ou observação é individual.

Sinais de alarme que exigem atendimento imediato. Os relatos de oclusão vascular após queixo descrevem dor intensa e desproporcional, alteração de cor da pele (palidez, aspecto marmóreo, depois violáceo), enchimento capilar lento, mudança de sensibilidade, dor à deglutição, sensação de língua inchada ou dormente [18, 19, 20, 21]. São emergência: alteração visual (perda ou turvação da visão, visão dupla; descrita para preenchedores em geral, não nos relatos de queixo), déficit neurológico (fraqueza facial de um lado, dificuldade de fala, confusão, sinais de AVC), dor intensa fora do esperado, mudança de cor da pele que progride e sintomas de língua ou assoalho da boca. Procurar imediatamente um serviço de urgência (pronto-socorro), sem esperar o aplicador, e avisá-lo em paralelo. Inchaço persistente, nódulo e assimetria levam à avaliação com o profissional. O manejo (hialuronidase, ultrassom, encaminhamento oftalmológico) está descrito no artigo sobre oclusão vascular. Edema discreto e hematoma nos primeiros dias são esperados.

Sinais tardios que justificam reavaliação: nódulos novos, endurecimento, vermelhidão, calor ou dor semanas a meses depois, mesmo sem nova injeção [16, 17]. Informar a quem avalia o histórico completo de preenchimentos anteriores é essencial, porque o gel pode permanecer por tempo maior do que se imagina [15].

Consentimento e documentação. Uma revisão sistemática recente sobre complicações e disputas medicolegais em procedimentos faciais não cirúrgicos, com 21 estudos, relatou que litígios associados a injetáveis são frequentes e que em 14 estudos agrupados (1.409 casos) 45% das reclamações foram favoráveis ao autor (intervalo de confiança de 95% de 0,35 a 0,56; I² de 92%), com erros de procedimento, consentimento inadequado e documentação incompleta entre as causas [29]. O dado não é específico do queixo, tem alta heterogeneidade e se baseia em bases de litígio de países variados; usamos apenas para indicar que informar riscos de modo explícito, incluindo os raros e graves, é parte da boa prática.

12. Lacunas, conflito de interesse e limites da evidência

Esta seção reúne o que a literatura localizada não responde e os pontos em que a leitura exige mais cuidado.

Conflito de interesse e financiamento. Os resumos de vários ensaios identificam o produto pelo nome comercial e muitos são ensaios de registro. Pelas afiliações que constam no PubMed, o estudo de Liao e colaboradores inclui empresas fabricantes do produto [2], o de MaiLi-E inclui duas empresas farmacêuticas [4], o de Braccini e colaboradores inclui a empresa dona do produto avaliado [14], e o ensaio de VYC-25L cita no resumo o fabricante (Allergan Aesthetics, uma empresa da AbbVie) [3]. Nos demais resumos, o financiamento não consta. Esse padrão é típico de ensaios de aprovação de produtos e não invalida os dados, mas implica que o delineamento, a escolha de desfechos e o grupo-controle foram definidos em contexto de registro. Não conferimos declarações de conflito de interesse em textos completos.

Não transferência entre marcas. Os resultados de um gel (reologia, reticulação, concentração, elasticidade) não se aplicam a outro. Os ensaios mostram benefício dos produtos testados contra nenhum tratamento. O único ensaio comparativo entre dois géis no queixo que localizamos tem 40 participantes e não permite ranking [11]. Géis de AH diferem em propriedades físicas, e a escolha entre eles não pode ser derivada da literatura aqui revisada.

Populações pouco representadas. Os ensaios de queixo são majoritariamente chineses e de adultos relativamente jovens [2, 3, 4, 10]; os de mandíbula são sobretudo norte-americanos [5]. Faltam dados controlados em população brasileira, em homens, em idosos e em grupos com fototipos variados, embora o ensaio de mandíbula tenha incluído análise por fototipo de Fitzpatrick [12].

Controle ativo e comparadores. Os ensaios usam grupo sem tratamento ou tratamento adiado, o que é adequado para provar benefício contra nada, não para comparar com outras opções. Não localizamos ensaio randomizado comparando AH com implante, genioplastia ou outros materiais, e a revisão que compara técnicas é de estudos não comparativos [8]. Também não localizamos ensaio com injeção simulada (placebo com solução salina), que seria um controle com cegamento do participante.

Durabilidade além de 12 a 18 meses. Nenhum ensaio controlado localizado acompanhou queixo ou mandíbula além de 60 semanas (PVA-HA) ou 18 meses (estudo de longevidade misto) [10, 14]. Os dados de imagem de longo prazo são do terço médio [15].

Segurança. Os eventos graves (necrose, língua e assoalho da boca) estão em relatos e séries de casos [18, 19, 20, 21]. Não há estimativa de incidência específica para queixo ou mandíbula nas fontes lidas, e a cifra de menos de 0,01% por local de injeção é geral e de revisão narrativa [16]. Os ensaios incluídos têm tamanho insuficiente para detectar eventos raros: com cerca de 150 participantes tratados, um evento com frequência de 1 em 10.000 pode não aparecer nunca.

13. Síntese

A literatura localizada sustenta, com graus diferentes de certeza, quatro afirmações. Primeira: géis de AH específicos, testados em ensaios multicêntricos, melhoram escalas de retrusão do queixo e de definição da mandíbula em relação a nenhum tratamento em 6 a 12 meses, com magnitudes de poucos graus de ângulo e com ruído relevante nos grupos-controle. Segunda: a satisfação relatada é alta, mas é medida em quem foi tratado e não substitui desfechos objetivos nem dados de longo prazo. Terceira: os eventos adversos esperados são leves e transitórios, e os tardios e os vasculares graves estão descritos em relatos, sem denominador. Quarta: a anatomia vascular do queixo (conexões entre submentoniana, sublingual e lingual) e a variabilidade de profundidade da artéria facial na borda mandibular explicam por que a região exige avaliação individual, conhecimento anatômico e preparo para emergência.

O que a literatura não permite dizer: qual marca é melhor, quanto dura em cada pessoa, qual a frequência real de oclusão vascular no queixo, e se o resultado se mantém em populações pouco estudadas. A decisão sobre qualquer tratamento da região depende de avaliação presencial individual, e este artigo descreve a literatura sem recomendar procedimento. Para contexto mais amplo de planejamento facial, ver harmonização facial integrada. Para a região abaixo do queixo, o artigo sobre flacidez cervical e pescoço trata de outra pergunta, e o guia de harmonização facial no blog oferece uma introdução em linguagem geral.

14. Transparência

Este texto é uma revisão narrativa, com busca dirigida no PubMed em 11 de novembro de 2026 e leitura apenas dos resumos dos registros. Não há conflito financeiro declarado pela autoria. A revisão médica humana foi realizada por Alessandro Borges Alla (CRM-SP 118.136) em 11 de novembro de 2026 e está registrada no registro editorial do Fascículo 13. O revisor médico é sócio da Clínica Talita Almeida Estética Avançada, vínculo que se declara como possível interesse. O conteúdo descreve a literatura, não indica procedimento, produto, volume ou técnica, e não substitui avaliação presencial individual. As ilustrações deste artigo são conceituais, geradas por inteligência artificial, e não representam pessoas, exames nem resultados de tratamento.

15. Perguntas Frequentes